Consultori familiari, pesano le poche informazioni e la scarsa integrazione socio-sanitaria dei servizi

ROMA – In merito alle attività dei consultori familiari, ecco i dati emersi dall’indagine svolta dell’Iss, che ha fotografato la rete degli oltre 1800 consultori distribuiti sull’intero territorio nazionale.

Partendo da alcune considerazioni: “Le informazioni riportate dai referenti indicano una situazione molto diversificata e permettono di fare un quadro generale delle criticità esistenti, della loro distribuzione per area geografica/Regione e su quali azioni siano auspicabili per affrontarle – si afferma nell’indagine -. La criticità principale sembra essere l’assenza di un flusso informativo sistematico senza il quale è difficile realizzare sia la programmazione che la valutazione degli obiettivi raggiunti. Condizione necessaria perché le attività di programmazione e di valutazione periodica possano essere effettuate è infatti la disponibilità di un flusso di dati informatizzato che permetta di monitorare le attività con un sistema di indicatori dedicato. È necessario individuare definizioni univoche, condivise e non ambigue di ciò che si vuole misurare e stabilire un collegamento tra i vari livelli organizzativi (Regione, Azienda sanitaria, Distretto, CF) per consentire ai vari livelli istituzionali di disporre di un sistema di indicatori utili alla programmazione della propria attività. Non tutte le Regioni o le Aziende sanitarie/Distretti del Paese sono dotate di un sistema informativo dedicato ai servizi consultoriali. Non in tutte le Regioni dotate di sistema informativo c’è un ritorno sistematico delle informazioni sul territorio utile alla programmazione. Il fatto che il ciclo della programmazione/valutazione dei servizi consultoriali venga completato in alcune realtà indica che questa strada è percorribile e deve essere promossa a livello nazionale”.
Inoltre, “a fronte di Aziende sanitarie/Distretti di alcune Regioni che hanno saputo sviluppare appieno l’integrazione sociosanitaria dei servizi consultoriali, esistono numerose realtà in cui il livello di integrazione è molto basso. Questa condizione riduce la capacità di presa in carico degli utenti, ancor più se a ciò si associa una forte carenza di risorse umane e strutturali”.

Le attività

I consultori familiari che effettuano attività nell’area degli adolescenti/giovani, 1.142 in totale, variano dal 26,1% della Liguria al 100% del Molise e della PA di Trento. Svolgono attività nell’area della coppia/famiglia 999 CF in totale, dal 15,6% dei CF del Piemonte al 100% del Molise. “Queste variazioni devono essere lette alla luce dei diversi modelli operativi socio-assistenziali adottati dalle Regioni – si afferma -. Da una parte ci sono Regioni/PA che hanno identificato sedi consultoriali cui è stato assegnato un ruolo di Centro di Riferimento Aziendale (CRA) e dove sono state accentrate alcune attività; dall’altra, in alcuni casi sono stati creati a livello regionale servizi complementari ai CF, come i centri per la famiglia. Inoltre, è opportuno ricordare che non in tutte le Regioni, in particolare del Nord, i CF sono i servizi di riferimento per l’area adozioni/affidi.
La maggior parte delle attività sono riportate da oltre l’84% dei CF; con minor frequenza sono citate le patologie ginecologiche (75,8%), la depressione post partum e l’infertilità/sterilità (entrambe 69%) e le patologie mammarie (42,8%). Gli screening oncologici sono più frequentemente appannaggio dei CF del Centro e del Sud e Isole rispetto al Nord (92-97% vs. 78%). “Questo risultato relativo a un’attività strategica per i CF va letto alla luce dell’organizzazione dei servizi che fa sì che alcune attività, pur non disponibili in tutte le sedi, siano comunque accessibili per l’utente nell’ambito della rete dei servizi aziendali/distrettuali, e della capacità di programmazione effettiva dei programmi di screening”. L’attività sulla depressione post partum è invece più frequentemente offerta dai CF del Nord rispetto al Centro e al Sud e Isole (82,3% vs. 55,0-64,8%).

Quanto alle attività dei CF nell’area coppia/famiglia, l’ambito più rappresentato (96,7%) senza differenze tra aree geografiche è quello dei problemi della coppia mentre l’ambito meno trattato (70,4%) è quello della sterilità/infertilità. Una differenza rilevante riguarda le adozioni di cui si occupano il 50% dei CF del Nord a fronte dell’84-86% dei CF del Centro e del Sud e Isole. “Ciò è dovuto al fatto che nelle Regioni del Nord più frequentemente le adozioni fanno capo a servizi comunali”, si precisa.
Le attività relative all’area giovani di cui i CF si occupano maggiormente, con valori superiori all’87% e senza grandi differenze tra aree geografiche, sono contraccezione, sessualità, salute riproduttiva, infezioni/malattie sessualmente trasmesse e disagio relazionale. Tra le tematiche meno trattate si osserva l’identità di genere e LGBT (52,9%), che è peraltro una delle tematiche più frequentemente oggetto di formazione e aggiornamento da parte del personale dei CF, seguita dalle tematiche delle dipendenze (21,6%), di competenza anche di altri servizi, e delle patologie andrologiche (17,9%).

Coinvolgimento dei CF nella rete antiviolenza. Circa la distribuzione dei CF che fanno parte della rete antiviolenza, ne risultano complessivamente 366 al Nord, 254 al Centro e 182 al Sud e Isole. Tendenzialmente i CF del Sud sono meno frequentemente inseriti in una rete antiviolenza, ad eccezione dei CF del Molise. Al Nord fa eccezione la Valle d’Aosta dove nessuna sede di CF ha indicato la partecipazione alla rete, che è tuttavia presente a livello aziendale/distrettuale. Complessivamente le donne vittime di violenza seguite nel 2017 dai CF in collaborazione con altri servizi sono state 1.575 al Nord, 1.283 al Centro e 1.039 nel Sud e Isole.

In merito alla distribuzione dei CF rispetto all’offerta di attività, anche come Centro di riferimento aziendale (CRA), nell’ambito degli screening oncologici, tra tutte si distingue il Veneto per un’offerta molto bassa, che risente di una scelta strategica dell’assistenza sociosanitaria regionale che vede l’assegnazione dei programmi di screening a un servizio diverso dai CF. In Friuli Venezia Giulia, Liguria, Molise e Calabria sono più frequenti le sedi CRA in cui si concentrano queste attività. Quanto poi alla distribuzione dei CF che svolgono attività di prevenzione oncologica tramite l’offerta attiva di informazioni rispettivamente per tumori della cervice uterina, della mammella e del colon-retto: per il tumore della cervice uterina l’offerta attiva di informazioni riguarda la quasi totalità dei CF (96,2%), scende al 73,8% per il tumore della mammella e al 31,5% per quanto riguarda il tumore del colon-retto. Solo in Valle d’Aosta questa attività di prevenzione è offerta da tutti i CF per tutti e tre i tipi di tumore.

Capacità attrattiva dei servizi consultoriali rispetto agli adolescenti/giovani

L’indicatore di capacità attrattiva dei consultori rispetto agli adolescenti/giovani è definito come numero medio di utenti dei CF adolescenti/giovani per 100 residenti di 14-19 anni. Le Regioni/PA che presentano la capacità attrattiva più elevata, superiore al 10%, sono Piemonte, Valle d’Aosta, PA di Trento, Umbria, Abruzzo e Puglia mentre la capacità attrattiva più bassa, compresa tra 1 e 2%, si riscontra nelle Marche e nel Molise.

Attività di counselling. Tra i CF che offrono attività nell’area adolescenti/giovani e coppia/famiglia, più del 70% dei CF, tanto al Nord come al Centro e al Sud e Isole, offre attività di counselling su sessualità e disagio psicologico in adolescenza. Il counselling sulla violenza di genere e sessuale è offerto con maggiore frequenza nei CF del Centro (80,4%) rispetto al Nord (70,8%) e al Sud e Isole (61,9%). Le tematiche su cui, indipendentemente dall’area geografica, vi è una minore offerta di counselling sono l’identità di genere e la mediazione familiare. Violenza di genere e sessuale: le realtà territoriali nelle quali almeno l’85% dei CF offre questa attività sono PA di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Marche e Lazio. I valori più bassi, intorno al 50%, si riscontrano in Piemonte, Campania, e Calabria. In Valle d’Aosta il counselling su questa tematica non viene mai citato.

Violenza contro le donne e disagio sociale: nei CF del Centro, rispetto al Nord e al Sud e Isole, si svolgono più spesso attività di contrasto alla violenza di genere – nell’ambito di interventi nelle scuole (35,3%) o tramite offerta di counselling (80,4%) – e più frequentemente riferiscono di far parte della rete antiviolenza (66%). La presa in carico o la disponibilità di un protocollo per la presa in carico delle mutilazioni genitali femminili sono più frequenti nei CF del Nord (48,7%) mentre nei CF delle Regioni del Sud e Isole rispetto alle altre aree si offre più frequentemente il counselling sul disagio sociale (77,3%).

Offerta di percorsi di psicoterapia. L’offerta di percorsi di psicoterapia, valutata sul totale dei CF, è molto diversificata tra le Regioni e PA: mentre in Lombardia, PA di Trento, Veneto, Friuli Venezia Giulia e Molise oltre l’80% dei CF rende disponibile questa opzione, in Piemonte, Valle d’Aosta, Toscana, Umbria e Basilicata il 70% o più delle sedi di CF non offre percorsi di psicoterapia.
Affidamenti/adozioni. Mediamente, poco più di un consultorio su due prende in carico coppie e/o minori per l’affidamento familiare e l’adozione, con una grande variabilità regionale. Questa attività è molto più presente nelle Regioni del Sud e Isole (71,7%) rispetto al Centro (60,3%) e soprattutto al Nord (33,9%). Si segnala che nella maggior parte delle Regioni del Nord e in Umbria questo servizio specifico è di competenza di altri servizi territoriali.
Tra i CF che prendono in carico coppie/minori per affidamento/adozioni, le attività più frequentemente offerte (>88%) sono il supporto psicologico e sociale, i colloqui di idoneità, e il supporto psicologico anche nelle fasi successive all’adozione; meno frequentemente vengono citati un percorso di orientamento all’adozione (71,5%) e la disponibilità di gruppi di orientamento (41,2%).

Spazi giovani e interventi nelle scuole. Lo spazio giovani è un punto di ascolto ad accesso libero riservato ai giovani (singoli, coppie o gruppi) fra i 14 e i 24 anni, che ha la finalità di rendere disponibili presso il CF un ambiente e professionisti dedicati ad affrontare esigenze legate alla sessualità, alla vita affettiva e relazionale e alla prevenzione rivolta a questa specifica fascia d’età. Sono stati attivati complessivamente 643 spazi giovani (251 al Nord, 114 al Centro e 278 al Sud e Isole) di cui 115 (68, 29 e 18 rispettivamente al Nord, al Centro e al Sud e Isole) come Centri di riferimento aziendale (CRA), ossia servizi in cui vengono accorpate specifiche attività che, pur non disponibili in tutte le sedi, sono accessibili per l’utente nell’ambito della rete dei servizi dell’Azienda sanitaria/Distretto.
In Valle d’Aosta una delle 10 sedi di CF presenti nella Regione è specificamente dedicata agli adolescenti e ai giovani e funge da unico centro di riferimento per tutto il territorio regionale. Tendenzialmente, gli spazi giovani a livello di singola sede sono maggiormente disponibili nei CF delle Regioni del Sud e Isole, mentre nelle Regioni del Centro Nord sono più frequenti gli spazi giovani con funzione di CRA.
Per quanto riguarda l’attività di promozione della salute esterna al CF, effettuata dal 65,5% dei 1.226 consultori che offrono attività nell’area giovani o della coppia/famiglia (67,9% al Nord, il 51,4% al Centro e il 69,5% al Sud e nelle Isole), quelli che effettuano in autonomia interventi nelle scuole sono il 44,8%; il 12,6% partecipa a interventi coordinati a livello di Azienda sanitaria/Distretto e l’8,2% li effettua in collaborazione con altri servizi aziendali. Nel Sud e Isole sono più diffusi gli interventi effettuati in autonomia, mentre nel Centro e nel Nord rispetto al Sud e Isole sono tendenzialmente più diffusi gli interventi di promozione della salute effettuati in collaborazione con altri servizi aziendali o coordinati a livello aziendale/distrettuale.

Quanto alle tematiche affrontate negli interventi effettuati dai CF nelle scuole, l’educazione affettiva e sessuale è la tematica affrontata più spesso (>94%). Le tematiche meno trattate sono le nuove dipendenze (<30%) e l’uso di sostanze (><40%). La violenza di genere è più spesso oggetto di interventi dei CF nelle Regioni del Centro (69,3%) rispetto alle altre aree geografiche. ><30%) e l’uso di sostanze (<40%). La violenza di genere è più spesso oggetto di interventi dei CF nelle Regioni del Centro (69,3%) rispetto alle altre aree geografiche. ><40%). La violenza di genere è più spesso oggetto di interventi dei CF nelle Regioni del Centro (69,3%) rispetto alle altre aree geografiche.

Percorso nascita

I consultori familiari che riportano di effettuare attività nell’area salute della donna sono la quasi totalità, 1.535. I CF che dichiarano di occuparsi di percorso nascita e che rappresentano il denominatore degli indicatori descritti a seguire se non diversamente specificato, sono 1.379 (595 del Nord, 318 del Centro e 466 del Sud e Isole).

Capacità attrattiva dei servizi consultoriali nei confronti delle donne in gravidanza. In merito alla percentuale di donne in gravidanza assistite dai CF, calcolata come rapporto tra il numero di donne in gravidanza con una cartella aperta presso i CF registrate dall’indagine e i nati nel territorio in esame, va detto che mediamente per il 35,4% delle donne in gravidanza viene aperta una cartella clinica in CF. Non tutte queste donne però proseguono con il percorso assistenziale offerto dai CF. Il profilo dell’indicatore indica una tendenza a un maggior ricorso ai CF da parte delle donne in gravidanza nelle Regioni del Nord rispetto alle Regioni del Sud e Isole (ad eccezione dell’Abruzzo) e del Centro (ad eccezione della Toscana). Tra le sei Regioni/PA con i valori più elevati relativamente a questo parametro, tre (Toscana, Emilia-Romagna, Valle d’Aosta) hanno adottato un modello che pone la figura dell’ostetrica al centro delle attività relative al percorso nascita, garantendone la disponibilità per oltre 40 ore settimanali e promuovendone l’autonomia nell’assistenza alla gravidanza fisiologica.

Attività offerte dai CF nel periodo preconcezionale. Il counselling preconcezionale è offerto nei CF di tutte le Regioni/PA ad esclusione della Valle d’Aosta. Nella maggioranza delle realtà territoriali il counselling viene più frequentemente erogato su richiesta dell’utenza con l’eccezione della PA di Trento e della Liguria dove è invece più frequente l’offerta attiva.
Nei CF che offrono questa attività, le tematiche più spesso oggetto di counselling in epoca preconcezionale sono l’assunzione di acido folico, gli stili di vita, le malattie infettive e le vaccinazioni. Con una minore frequenza sono citate l’endometriosi (72-80%) e la consulenza genetica e la diagnosi prenatale in particolare nel Centro e nel Sud e Isole (60-62%).

Presa in carico della gravidanza. Più dell’85% dei CF senza grandi differenze per area geografica segue tutta la gravidanza; la consegna della cartella della gravidanza e l’invio della gestante al punto nascita (PN) di riferimento sono attività effettuate da più dell’85% dei CF al Nord mentre al Centro e al Sud e Isole le percentuali scendono al 60-70%. Circa un CF su 3 al Nord e al Sud e Isole effettua ecografie ostetriche rispetto a poco più di 1 CF su 10 al Centro. La prenotazione delle ecografie è effettuata con minore frequenza nei CF del Sud. La disponibilità di un protocollo per la valutazione del rischio psicosociale e del disagio psichico in gravidanza e dopo il parto presenta un forte gradiente Nord-Sud con percentuali più elevate al Nord (61,5% vs. 39% al Centro e 16,1% al Sud e Isole). Anche l’assistenza in autonomia della gravidanza fisiologica da parte delle ostetriche presenta un forte gradiente geografico (Nord 49,2%, Centro 32,1%, Sud e Isole 22,1%).
“Complessivamente, l’assistenza alle gravidanze a rischio in autonomia da parte del ginecologo del CF riguarda percentuali esigue di donne – si sottolinea -. La maggioranza viene inviata in ospedale, specie al Sud e al Centro, oppure assistita in collaborazione con l’ospedale, modalità più comune al Nord”.

Rischio psicosociale e disagio psichico in gravidanza e nel post partum. “Una tematica oggetto di crescente interesse relativamente al percorso nascita è quella della valutazione del rischio psicosociale e del disagio psichico in gravidanza e nel periodo post natale – si evidenzia -. Servizi assistenziali che hanno come competenza il percorso nascita dovrebbero saper identificare i casi a rischio o con sintomi di disagio, poterli prendere in carico ed essere dotati di un protocollo per l’invio a strutture territoriali specializzate”. Complessivamente su 1.379 CF che riferiscono di effettuare attività sul percorso nascita, quelli dotati di un protocollo in tal senso sono 565 (41%) di cui 366 (61,5%) al Nord, 124 (39,0%) al Centro e 75 (16,1%) al Sud e Isole. Le Regioni dove più del 50% dei CF sono dotati di tale protocollo sono 5, Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia ed Emilia-Romagna. Due realtà territoriali del Nord, Valle d’Aosta e PA di Trento non prevedono questa valutazione nei CF.
Quanto al protocollo per l’invio delle donne con disagio psichico in gravidanza o nel periodo post natale presso i servizi psichiatrici aziendali, le Regioni nelle quali più del 50% dei CF dispone di tale protocollo sono 6 di cui 5 del Nord e 1 del Centro; quelle nelle quali meno del 20% dispone del protocollo sono 8 di cui 1 del Nord (Valle d’Aosta dove sembra che un protocollo non sia disponibile), 2 del Centro e 5 del Sud e Isole.
Le Regioni/PA nelle quali più del 70% dei CF offre psicoterapia individuali o di gruppo sono 7 (di cui solo una del Sud e due del Centro). Le Regioni con i valori più bassi sono il Piemonte (12,2%) e la Valle d’Aosta dove nessun CF ha riportato questa attività.

Corsi/incontri di accompagnamento alla nascita (Can). Su 1378 CF che svolgono attività nell’area del percorso nascita, quelli che offrono corsi/incontri di accompagnamento alla nascita (CAN) sono 1.012 di cui 435 del Nord, 226 del Centro e 351 del Sud e Isole; i CAN sono offerti come attività coordinata a livello di Azienda sanitaria/Distretto dal 25,7%, 19,9% e 10,8% dei CF del Nord, Centro e Sud e Isole rispettivamente.
Al Nord è più elevata la quota di CF che offrono i CAN come attività coordinata a livello di Azienda sanitaria/Distretto rispetto al Centro e al Sud e Isole. Fanno eccezione per il Nord la Lombardia (5,8%) e per il Centro l’Umbria (45,2%).
La figura professionale che più frequentemente partecipa ai CAN è l’ostetrica in tutte e 3 le aree geografiche. I CAN che vedono il coinvolgimento della figura del ginecologo mostrano invece una grande variabilità per area geografica passando dal 23,2% al Nord a 33,6% al Centro e 71,5% al Sud e Isole. Al Sud rispetto a Centro e Nord, sono più frequentemente coinvolti nei CAN anche gli psicologi e gli assistenti sociali. La partecipazione di mediatori culturali appare bassa e con un gradiente decrescente Nord-Sud riflesso, almeno in parte, della diversa presenza di popolazione immigrata nelle 3 aree geografiche.
In oltre la metà dei consultori i CAN non prevedono la partecipazione di professionisti dei punti nascita (PN) territoriali. “L’assenza di questo collegamento può essere interpretata come un indicatore di mancata integrazione dei servizi ed è più frequente nei CF del Sud e Isole (67,6%)”, si sottolinea.

Strumenti utilizzati per favorire la partecipazione delle donne straniere ai CAN: tendenzialmente i consultori del Nord si avvalgono più frequentemente, rispetto a Centro e Sud e Isole, del mediatore culturale mentre nei CF delle Regioni del Centro è più diffuso l’uso di materiale multilingue; nei CF delle Regioni del Sud e Isole è più elevata la proporzione di CF che non utilizzano alcuno strumento di questo tipo.

Sempre in merito ai Corsi di accompagnamento alla nascita, al Nord e al Centro il picco di inizio dei corsi si rileva in corrispondenza del settimo mese di gestazione in circa il 60% dei consultori; nei CF del Sud e Isole l’inizio è più frequentemente anticipato (4-6 mesi di gravidanza) rispetto al Centro e al Nord.
“Sarebbe opportuno valutare se anticipare l’inizio dei CAN a 4-5 mesi di gravidanza possa favorire l’empowerment delle donne favorendo l’attivazione di un processo di consapevolezza sulle tematiche della gravidanza e della genitorialità che può risultare più difficile riservando i CAN agli ultimi mesi di gravidanza, quando l’attenzione tende a concentrarsi prevalentemente sugli aspetti collegati con il parto”, si afferma nell’indagine.
Il numero medio di incontri previsto per i CAN (stimato su 886 CF che hanno riportato l’informazione) è complessivamente intorno a 9. Nelle Regioni del Nord e PA di Trento il numero di incontri previsti nei CAN è inferiore rispetto al Centro e al Sud e Isole. Sono infatti più frequenti CAN costituiti di 6-8 incontri mentre nelle Regioni del Centro e del Sud e Isole rispetto al Nord sono più frequenti i CAN costituiti di 9-10 incontri.
Il numero medio di incontri post partum stimato su 961 CF che hanno riportato l’informazione è 1,5: Nord=1,3, Centro=1,8, Sud e Isole=1,4.